JN江南体育 - 衰弱老年人该如何管理高血压？人类平均寿命延长使得高血压病老年人群数量不断增多，这一人群身体状况存在明显的异质性。目前研究表明，身体功能状态良好的老年人群，他们在高血压病的诊断标准、干预手段与干预目标、临床获益等方面与其他成年人群基本一致，强化降压治疗也带来明显的获益。但是对于身体机能衰弱甚至失能的老年高血压人群，由于目前还缺乏临床研究证据，他们治疗获益及降压靶目标值等方面存在着许多争议和不确定性。中国老年高血压人群伴有衰弱失能情况的绝对数量很大，需要对这一人群高血压管理的最新观点进行介绍。文章介绍衰弱老年高血压患者目前治疗上的一些观点，供心血管内科、老年医学科及全科医学科的医生进一步了解，以便在临床实际工作中结合具体患者选择合理的治疗策略。
在中国，老年人口的比例不断升高，这一人群年龄跨度大且健康状态存在明显异质性，衰老叠加疾病给临床诊治和慢病管理带来诸多挑战。目前，中国60岁以上老年人高血压的患病率将近50%，≥80岁的高龄人群中高血压的患病率接近90%。老年高血压病在临床表现及诊治等方面都与非老年人有许多不同之处，大多伴随有多病共存与多重用药等情况，而高龄人群特别是伴随衰弱与失能失智的人群缺乏大规模临床研究证据支持。随着现代老年医学的理念逐步融入高血压病临床管理的领域，对于这一人群临床管理思路已经逐步清晰。与其他疾病类似，目前认为老年人群高血压管理应当基于其生物学年龄而非实际年龄进行判断，需要结合患者身体状态选择最合适的治疗方案以及判断其疗效。
衰弱表示患者机体储备功能已经逐步丧失，从而导致身体、认知、心理和社会功能下降。老年人衰弱状态，与个体对他人依赖性、住院或入住老年人照护专业机构、疾病死亡风险等密切相关。目前用于预测老年机体功能有不同方法，最为公认的方法是老年综合评估。然而，大多数情况下老年综合评估对于非老年病医生来说过于复杂且非常耗时。因此，需要有简单有效的方法提供给大多数医疗人员使用，让他们可以根据老年患者的功能状态对其进行分类，其中包括加拿大健康与老化研究（canadian study of health and aging，CSHA）标准或Fried衰弱综合征评估表。
CSHA标准可以将老年人群区分成3种，即功能状态保留的患者（功能保留，CSHA评分第1~3组）、功能丧失但自主日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）保留的患者（功能丧失/ADL保留，CSHA评分第4~5组）、功能严重丧失和自主ADL丧失（功能丧失和ADL改变，CSHA分数的第6~9组）。根据目前的临床研究数据，对于功能状态保留的老年高血压患者，他（她）们血压管理的具体要求几乎可以完全跟随各个国家或国际组织的高血压指南进行。但对于另外两种人群，高血压临床治疗的获益、血压阈值与目标选择、治疗方案选择等方面，还不断需要研究以获取相关数据。
老年高血压人群长期降压获益性在之前的研究还有一些争议，但HYVET研究公布之后已经得到业内的广泛认可。近年来美国SPRINT研究和中国STEP研究还进一步证实强化老年高血压患者（包括80岁以上患者）血压达标值，可以获得更多的临床益处，即使是在虚弱老年患者中这些益处也能持续存在。
当然，老年高血压人群降压获益性的证据主要来源于身体基本条件比较好的人群，很难推广到衰弱情况比较严重及失能老人人群。如2013年ESH/ESC指南所指出，“HYVET招募的是身体和精神状况良好的患者，排除了八旬老人中常见的共病和虚弱个体，还排除了临床相关的直立性低血压患者”，强调这一研究可能丢失一些重要信息，即忽略患者总体健康状况和虚弱对抗高血压治疗实施决策的影响。
日本Nambu研究队列的横断面研究，对患者进行41个月的前瞻性随访，并评估了病死率与虚弱和血压的相关性。发现49例死亡患者中，收缩压140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且无衰弱的患者病死率最低，收缩压140 mmHg且衰弱的患者病死率最高。衰弱患者的全因死亡风险高于非衰弱患者，尤其是血压较低的患者。这表明在血压管理期间需要充分考虑衰弱的状况，在可能情况下逆转衰弱，至少不要加重衰弱的发展。另一项纵向研究中也评估血压和病死率与衰弱影响之间的关联性。在非衰弱的参与者中也出现J形关联。对于体弱的老年人，收缩压≥130 mmHg的患者有较低的风险倾向。当然，最近也有系统评价和meta分析显示，收缩压140 mmHg的衰弱患者与收缩压140 mmHg的衰弱患者病死率没有差异。
一项纳入34项已发表的随机对照试验的荟萃分析，所收集的证据并未表明高血压治疗会导致认知恶化，而治疗老年人高血压可能会减少认知能力下降。但由于大多数临床试验将失智患者排除在外，因此对于降压是否会导致认知能力加速下降和这类患者治疗方案的选择都存在不确定性。有研究对轻度认知功能障碍或痴呆门诊患者随访1年，数据分析发现严格控制收缩压会对认知产生负面影响，130~145 mmHg的日间收缩压是最合适的治疗靶点。降压治疗期间血压降低与认知能力下降之间的因果关系尚不清楚，但在日常实践中检测轻度认知功能障碍本身就具有挑战性。
由于中重度衰弱及失能老年高血压人群降压的获益还不确定，这部分老年人群降压的阈值与目标还存在争议。目前认为应该以收缩压（SBP）150 mmHg为目标，因为有证据显示130 mmHg水平时心血管发病率和病死率风险增加有关。甚至还有文献认为，由于缺乏证据证明降压治疗对这一人群有益，应考虑避免抗高血压治疗。对于这个阶段的老年患者来说，最大限度延长寿命或许已经不那么重要，重要的是维护老年人独立的生活能力，尽量不去伤害这些功能。
一些观察性研究表明，低于140 mmHg的SBP可能对老年人没有益处。早期研究显示老年人群强化降压治疗的的心血管结局并未改善，并认为将平均SBP降低至146 mmHg可能已经足以保护心血管。因此，2018年欧洲心脏病学会指南（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）指南采取了谨慎的方法，建议避免SBP值低于130 mmHg，并需要监测降压治疗的耐受性。
目前各国指南对于降压药物的推荐，老年人群与其他人群之间并没有差异，而利尿剂和钙通道阻滞剂是单纯收缩期高血压的首选药物。在HYVET研究中，约70%的患者采用噻嗪样利尿剂吲达帕胺辅以培哚普利，表明其倾向于基于利尿剂-血管紧张素转换酶组合的治疗。然而，日本一项在75~84岁人群开展的研究发现，与接受血管紧张素受体拮抗剂加利尿剂组合的患者相比，接受血管紧张素受体拮抗剂加钙通道阻滞剂组合的患者可以降低卒中风险。
然而，除非特定临床疾病（例如心绞痛、既往心肌梗死和心力衰竭）需要，否则在高龄的高血压患者中使用β受体阻滞剂仍然存在争议。高龄老年患者，初始降压治疗建议单药，因为即使低剂量的联合用药都可能导致血压明显减低，加之这部分人群还有多重用药的问题。ESH/ESC指南指出，对于80岁或以上且初始收缩压≥160 mmHg的个体，如果患者身体和精神状况良好，可以通过药物治疗降低收缩压，将收缩压降低至150 mmHg。
有文献建议，如果收缩压降至130 mmHg，则应减少甚至停用降压药物，从而将130~150 mmHg治疗期收缩压值作为安全范围。定期对药物的适应性和身体精神状况进行评估，在家中进行自测血压，如有必要再进行24 h动态血压测量。有助于识别血压水平过低的治疗患者，降低出现跌倒等负面事件。
由于老年患者存在多重用药的问题，同时随着年龄增大而身体机能不断下降，到后期血压值已经下降甚至正常，需要考虑减药或停药的问题。但是既往的临床研究和高血压指南主要关注的是何时降低血压和如何降低血液，对于何时减药或停药以避免过度降低血压导致并发症发生，目前仍然缺乏明确证据和具体做法。最近一项在养老机构开展的多中心研究，发现减少这些人群的降压药物使用量但SBP并无相关变化，在未调整药物的对照组出现需要住院人数显著增加。
总体上，对于衰弱老年患者的高血压管理目前还缺乏明确的研究证据，在临床上需要根据患者的实际情况进行个体方案选择。同时需要与患者及患者家属充分沟通，了解他们的要求与治疗倾向。