JN江南体育 - 高血压的治疗用药合适自己的才是最好的这次五一回老家过节，亲戚邻居问我最多的健康问题就是高血压。隔壁家老刘由于没控制好血压，几个月前中风（脑卒中），手脚不利索了，万幸的是保住了性命，我对他千叮万嘱，一定要管理好血压、血糖、血脂，才能尽可能避免第二次中风，若再有下次，可能没这么幸运了。

　　我堂哥奔四十了，被诊断高血压2年，他跑过来问我，哪个降压药是最好的，钱不是问题，他负担得起。我笑话他，降压药有五大类，每一类又有很多种，还有很多联合用药，没有最好的降压药，适合自己的才是最好的。不过，他比去年有进步了，起码知道高血压要治疗了，不再轻视高血压。

　　总的来说，目前常用的有五大类常用降压药，分别是钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂，还有由上述药物组成的固定配比的复方制剂。

　　上述五类药物都是不错的，指南建议这五大类降压药都可以作为高血压患者的初始治疗用药[1]。不存在绝对最好的药物，但应该根据病人的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，说白了，就是要个体化治疗。

　　上述表格几十个药物，大家可能看得眼花缭乱，但总的来说就是五大类药物，家里人吃的降压药物基本上都在这里面了（复方制剂除外）。

　　指南里这个流程图，就告诉我们什么情况下用什么样的降压药，比如图片左边情况（血压＜160/100mmHg，或高压目标血压＜20/10mmHg，或低/中危患者）一开始可以单药起始治疗，第一步可以任意选择五类药物之一来治疗，因为这五类药物都是不错的，如果单药足剂量治疗效果不好，那就要进入第二步了，那就是双药联合治疗，比如C+A或者A+D等，再不行，就进入第三步，三个药联合治疗。

　　上面我们讲过，不存在绝对最好的药物，但大家发现了没有，流程图里出现最多的药物是哪一类？没错，就是C。C代表钙通道阻滞剂，英文缩写为CCB，其已应用于临床多年，降压疗效卓越[3]。研究表明，就单一用药而言，CCB使用比例最高，为54.3%， 可广泛适用于各年龄段、各种类型的高血压患者[3]，所以每一个高血压患者都应该了解CCB。

　　钙通道阻滞剂（CCB）有两种，一种叫二氢吡啶类CCB（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等），一种叫非二氢吡啶类CCB（包括维拉帕米、地尔硫卓），两类CCB都能用来降压治疗，但二氢吡啶类CCB是目前用于降压治疗的主流，应用的更多也更安全[3]。

　　那就得从高血压的发生讲起。绝大多数高血压患者的血压升高没特定病因（原发性高血压），多是由于年龄增加、血管壁弹性减弱，阻力增加而引起血压升高。而在血管壁平滑肌细胞膜上有钙离子通道，这个通道就像一扇大门一样，可以控制钙离子进出细胞，细胞内钙离子浓度增加，可以引起细胞收缩，外周血管阻力便增加，血压就升高。钙通道阻滞剂，顾名思义，就是可以阻止钙离子进入细胞，从而使细胞松弛，血管壁舒张，血管阻力也减小，血压便降低。这就是钙通道阻滞剂(CCB)降压的基本原理。

　　钙通道阻滞剂(CCB)作为降压药已临床应用多年，在医院里面随便问一个高血压患者，基本上他们都认识这类药物，并且多数人都用过或者听说过地平类降压药，它们卓越的降压疗效、广泛的联合降压潜能、优越的心脑血管保护作用使其在当今降压治疗、降低心脑血管疾病发病及死亡风险方面具有重要作用[3]。

　　CCB类药物这么好，那常用的有哪些呢？看文中第一个图表就知道了：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、拉西地平等等。但凡有“地平”两个字的，都属于这类药物。

　　几年前国内有学者做过一个调查研究，调查了全国8个城市（北京、成都、广州、杭州、上海、沈阳、天津、郑州）105家医院（医院97家，二级医院8家）的70多万例高血压患者使用CCB类降压药物情况，结果发现这些患者共用了14种CCB类药物，其中氨氯地平的处方数量和处方金额最高，其次是硝苯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等[4]。

　　这就得从CCB类药物的药代动力学和药效动力学讲起。目前根据CCB类药物在体内的药代动力学、药效动力学特点可分为第一代、第二代、第三代药物[3]。

　　第一代的经典药物有硝苯地平片，它半衰期短，就2-3个小时，所以对血压控制时间也短，容易造成血压波动，难实现24小时有效覆盖（现在很强调24小时平稳降压，后文会讲到），并且用药后可引起反射性心动过速、心悸和头痛，现在已不作为首选降压药物。

　　第二代药物通过改革剂型为缓释或者控释剂型，使得药代动力学特性有了显著改善，作用时间延长，尤其是控释片，可以做到一天服药一次便可。但由于释放出来的成分仍是第一代的短效分子，所以引起反射性心动过速等问题仍存在；同时由于缓控释制剂依赖于剂型完整的停留在小肠逐渐释放，不能掰开或碾碎，对于吞咽困难，需要掰开碾碎服用、调整剂量，以及腹泻的患者，就不太友好了。

　　第三代药物克服了第一代、第二代多数缺点，包括氨氯地平、拉西地平，药物本身为长效制剂或者“膜控”，起效和作用平稳，持续时间久，血压波动小。并且由于不依赖剂型的作用，可以随意掰开碾碎，需要鼻饲或者腹泻的患者疗效也不受影响。

　　指南指出，降压药物应用基本原则是优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。[1]

　　氨氯地平属于第三代钙通道阻滞剂（CCB），具有特殊的左右双旋结构，左旋氨氯地平降血压，右旋氨氯地平能保护血管内皮（内皮是血管的第一道防线，血管内皮损伤会加快动脉粥样硬化的进展），降低心脑血管事件发生风险，可谓是一箭双雕。而且其药物分子半衰期长达30-50个小时。很多人不懂半衰期是什么，简单理解，药物半衰期就是指血液内药物浓度减低到1/2所花费的时间，半衰期越短，说明药物持续时间越短，半衰期越长，那作用时间就越长。血压是波动的，要想实现持续的平稳降压，尤其重要的是平稳控制清晨及夜间血压，当然是半衰期长、作用时间长的药物有优势。

　　很多高血压病人都有一个误区，认为早上血压高一点无所谓，只要吃药能降下去就好了。事实上，这是需要引起高度重视的。

　　上面我们讲了指南建议我们优先使用长效降压药，目的就是有效控制24小时血压，控制清晨血压，为什么？为什么要控制24小时血压和清晨血压呢？

　　因为许多研究都表明，急性心脑血管事件（比如心梗、脑出血、脑梗死等）的发生，大多数都是发生在晨起醒来前后4-6小时。血压也表现出类似的昼夜变化现象，夜间睡眠时血压下降，清晨时段觉醒后血压明显上升。生理状态下的血压晨峰是正常昼夜节律的体现，但如果晨峰过大则对有害，有研究表明，血压晨峰每升高10mmHg，卒中风险升高1倍[5]。

　　清晨血压指的是清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭测量结果或者动态血压记录的起床后2小时或者早晨6:00-10:00间的血压，这个定义是比较明确的，清晨血压在一定范围内升高是生理现象，但如果过高则为异常。很多高血压病人的清晨血压异常升高是因为所使用的降压药物无法控制24小时血压[5]。

　　以往短效的降压药没法较好地控制血压晨峰，病人都是睡觉前吃了降压药，等第二天醒来时药物早就代谢干净了，血压飙地很高，这就是清晨血压过高，容易引发心脑血管事件的发生。但如果一个降压药能持续作用24小时甚至更久，能让人更加放心。

　　正因为如此，像氨氯地平、拉西地平这样的真正长效降压药物才那么受欢迎，如果使用硝苯地平，尽量使用二代控释片。

　　说了这么多，也不是说上面列举的药物就是最好的降压药，评价一个降压药优劣是度的，除了看降压效果，还要看是否能降低心脑血管事件，是否对其他靶器官损害有帮助，副作用大不大，长期使用是否安全，经济效益比高不高等等，不能简单用最好、最优秀来形容，适合自己的才是最好的。

　　如果高血压合并稳定性心绞痛，那么钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂应作为首选降压药，因为它们能降低心肌耗氧量、减少心绞痛发作。如果血压控制不理想，可以联合使用AECI/ARB以及利尿剂。

　　如果高血压合并糖尿病，尤其是伴有微量白蛋白尿的患者，降压药物首先考虑使用ACEI或者ARB，如需联合用药，首选钙通道阻滞剂（CCB）类药物[3]。

　　总之，合适自己具体情况的降压药才是最好的，不要听到别人用某个药物效果很好就盲目的拿来自己用。

　　当然，高血压患者除了使用降压药物，自始至终都要改善生活方式，比如减少钠盐摄入，合理膳食，控制体重，不吸烟/戒烟，增加运动量，运动可以改善血压水平，运动强度因人而异。

　　[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2018年修订版）.心脑血管病防治,2019,19(2):1-44.

　　[2] 高血压患者药物治疗管理路径编写委员会.高血压患者药物治疗管理路径专家共识.临床药物治疗杂志.2022,20(1):1-24.

　　[3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志(电子版).2017,9(7):28-126.

　　[4] 秦舟,吴斌,田方圆.全国8市712192例高血压患者口服钙通道阻滞剂的使用分析.临床药物治疗杂志.2019,17(10):52-56.

　　[5] 中华医学会心血管病学分会高血压学组.清晨血压临床管理的中国专家指导建议.中国心血管病杂志,2014,42(9):721-725.